Con este artículo voy a comenzar una serie que llamaré Cisnes Negros. En seguridad, un cisne negro es un riesgo de bajísima probabilidad y altísimo impacto que se materializa y genera efectos desproporcionados y más allá de lo común.
El accidente (que formalmente deberíamos llamar incidente) del vuelo 4U9525 de Germanwings sobre los Alpes franceses, ocurrido el pasado 24 de marzo de 2015, califica perfectamente en la categoría de los llamados Cisnes Negros en la historia de la aviación.
La teoría del Cisne Negro se refiere en sentido metafórico, a un evento “raro” o muy poco probable pero de gran impacto o consecuencias, que vistos en retrospectiva tienen sentido lógico.
Esta teoría desarrollada por Nassim Nicholas Taleb busca explicar que:
- Los eventos raros son difíciles de predecir porque se encuentran fuera de las expectativas normales de la historia, las finanzas o la ciencia.
- Las bajísimas probabilidades de ocurrencia de este tipo de eventos los hace despreciables, y sólo cuando se materializan, validan la profundidad de sus impactos.
- Los sesgos psicológicos que hacen a personas y colectivos ciegos a la incertidumbre e inconscientes al rol masivo del evento raro en los asuntos históricos.
El caso del fatídico vuelo de Germanwings entra en esos terrenos probabilísticos que para la Estadística son virtualmente imposibles y sólo después que se materializan cobran sentido racional.
– Un copiloto maniaco depresivo, medicado y con tendencias suicidas
– Una línea aérea y regulaciones con fallas en la verificación rutinaria de la salud mental de sus tripulantes
– Un piloto que decide ir al baño y deja la cabina sin un segundo tripulante dentro
– Un sistema de seguridad tan efectivo que bloquea la puerta desde dentro sin posibilidad de abrirla ni para el piloto
– Los Alpes como escenario perfecto para estrellar fácilmente un avión
La aviación civil es particularmente hábil capitalizando los fracasos. Las mejoras de seguridad más importantes en las aeronaves han surgido tras las tragedias aéreas. Irónicamente, el blindaje de las puertas a la cabina de mando se hizo obligatoria después del secuestro de los aviones el 11 de septiembre de 2001.
En este caso, sin embargo, la discusión creo que debe centrarse en la ignorancia o incertidumbre frente al riesgo. ¿ Hasta qué punto una situación de esta naturaleza era predecible? En la industria aeronáutica el impacto de los Cisnes Negros es devastador y ante la más mínima manifestación, deben tomarse contramedidas para minimizar sus efectos. Regulaciones en distintos países establecen de manera obligatoria la presencia de dos tripulantes en todo momento dentro de la cabina. Este no era el caso de Germanwings.
Ya en el pasado, al menos 5 eventos similares habían sido reportados. El más reciente el 29 noviembre 2013 . Mueren los 33 ocupantes del avión Embraer ERJ-190 al estrellarlo el piloto contra el Parque Nacional Bwabwata, en Namibia. El piloto cambió previamente la configuración de vuelo de automática a manual y lo hizo descender bruscamente. Al parecer, había perdido a un hijo un año antes en un accidente y tenía graves problemas con su esposa.
El film Relatos Salvajes estrenado en el 2015 narra una historia muy similar a la ocurrida en el vuelo 4U9525, en la cual un piloto enloquecido se encierra en la cabina de mando de un avión.
Los seres humanos poseemos una resistencia psicológica natural a los desastres. Es un sistema de compensación de riesgos que nos hace evadirlos y atrevernos cada vez a más. Algunos antropólogos opinan que gracias a este atributo, hemos sido capaces de retar el entorno y evolucionar. Para la aviación, sin embargo, es absolutamente necesario acallar ese lado desafiante que usualmente nos pone por delante de las situaciones y dar paso a la prudencia, y pensamiento reflexivo más acordes con la previsión.
Una version de este artículo fue publicado en el libro RAY en Seguridad
@seguritips
Excelente Artículo mi estimado profesor